2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга: лечение и симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности — по наличию крови в цереброспинальной жидкости. Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.

МКБ-10

Общие сведения

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита.

Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или ТИА. Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

Причины

Наиболее часто субарахноидальное кровотечение выступает осложнением цереброваскулярных заболеваний и травм головы.

  • Разрыв сосудистой аневризмы. Является причиной субарахноидального кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.
  • Травмы головы. Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.
  • Патология эктракраниальных артерий. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок.
  • Редкие факторы. В отдельных случаях причиной САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Факторы риска

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют:

  • класс 1 — кровь отсутствует
  • класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков
  • класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
  • класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Догеморрагический период

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Острый период

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

  • Мигренозная форма. Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
  • Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
  • Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
  • Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Осложнения САК

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут. САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше. К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур. Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.

Диагностика

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной. Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга. Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

  • Визуализирующие методики. Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

  • Люмбальная пункция. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента.
  • УЗ-методы. Транскраниальная УЗДГ и УЗДС церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.

Читать еще:  Артралгия симптомы и лечение у детей

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Базисная и специфическая терапия

Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Прогноз и профилактика

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска.

Субарахноидальное кровоизлияние: причины, симптомы, как лечить, прогноз

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – серьезнейшая патология, заключающаяся в самопроизвольном или на фоне травмы излитии крови в подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга. Распространенность заболевания – около 5-7%, среди больных преобладают лица зрелых лет, женщины страдают этой патологией почти в два раза чаще мужчин, максимум заболеваемости приходится на период 45-60 лет.

Обычно причиной САК становится нарушение целостности аневризмы или сосудистой мальформации, тогда его считают одним из видов инсульта (острого нарушения кровообращения в мозге). Около 20% таких кровоизлияний развиваются при черепно-мозговой травме.

Стремительно нарастающее повреждение мозга по причине сосудистых расстройств и ишемических изменений, его отек обуславливают высокую летальность: 15% больных умирают еще до момента поступления в стационар, в первые сутки от момента кровоизлияния – каждый четвертый пациент, к концу первой недели смертность достигает 40%, а в первые полгода – 60%.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние связано с черепно-мозговой травмой, когда удар в области головы приводит к разрыву сосудов и кровотечению. Течение такого вида САК может усугубиться наличием повреждений других органов (политравма), но при тяжелом ушибе головного мозга оно уходит на второй план, уступая место более серьезным изменениям мозговой ткани.

Обычно врачи имеют дело со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, возникающим внезапно при патологии сосудов головного мозга. Это состояние развивается остро и часто без явных видимых на то причин, но требует экстренной медицинской помощи и госпитализации в нейрохирургический стационар.

Причины субарахноидальных кровоизлияний

Поскольку наиболее часто встречаются спонтанные САК, то именно им мы и уделим основное внимание. Причины самопроизвольного излития крови в подпаутинное пространство, прежде всего, связаны с сосудистой патологией мозга:

  • Артериальная аневризма;
  • Сосудистые мальформации;
  • Воспалительные и дистрофические процессы сосудистых стенок (васкулит, амилоидоз);
  • Некоторые наследственные синдромы с нарушением дифференцировки соединительной ткани;
  • Опухоли и инфекции головного или спинного мозга;
  • Неадекватное применение антикоагулянтов.

разрыв аневризмы мозга

Среди всех причин нетравматического САК лидирует аневризма сосудов головного мозга, обычно располагающаяся в области сонных, передних мозговых, соединительных артерий, то есть довольно крупных сосудов, кровоснабжающих значительные по площади отделы мозга. Аневризма обычно мешотчатая, то есть в виде сосудистой полости, которая имеет шейку, тело и дно. Размеры аневризмы могут достигать двух сантиметров, а последствия от разрыва гигантской сосудистой полости нередко фатальны. САК могут называть еще базальным, потому что часто оно развивается в области базальных цистерн (между ножками мозга, в области зрительного перекреста и лобной доли).

Несколько реже причиной кровоизлияния в подпаутинное пространство становится сосудистая мальформация, которая, как правило, имеет врожденный характер. Обычно мальформации служат причиной паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния, но примерно в 5% случаев кровь при их разрыве попадает в подпаутинное пространство.

Стоит отметить и факторы риска, которые повышают вероятность нетравматического субарахноидального кровоизлияния при наличии аневризмы, мальформации или другой сосудистой патологии. К ним относят курение и алкоголизм, повышенное артериальное давление, бесконтрольный и длительный прием гормональных контрацептивов, состояние беременности, нарушения липидного обмена. Осторожность нужно соблюдать и спортсменам, испытывающим чрезмерные физические нагрузки, которые также могут стать причиной САК.

САК может произойти и у новорожденных малышей, а причинами его становятся тяжелая гипоксия и родовые травмы. Симптоматика сводится к сильному возбуждению и крику ребенка, судорогам, нарушению сна. В некоторых случаях о кровоизлиянии говорят только судороги, в промежутках между которыми ребенок выглядит вполне здоровым. Последствиями заболевания могут быть нарушения развития ребенка, а также гидроцефалия, вызванная блокадой циркуляции спинномозговой жидкости.

Проявления субарахноидальных кровоизлияний

Симптомы САК появляются внезапно, часто среди полного здоровья и сводятся к:

  1. Сильнейшей головной боли;
  2. Судорожным припадкам;
  3. Тошноте и рвоте;
  4. Выраженному психомоторному возбуждению;
  5. Комплексу глазных симптомов (нарушение зрения, боязнь света, боли в области глаз).

В течение нескольких суток состояние пациента может прогрессивно ухудшаться вследствие нарастания объема крови, повторного кровоизлияния, усиления отека мозга и спазма сосудов. В этот же период появляется лихорадка, вызванная поражением мозга.

Обычно в ранней стадии на первый план выходит общемозговая симптоматика, связанная с увеличением внутричерепного давления – тошнота и рвота, головная боль, судороги. Ярко проявляются так называемые менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц, боязнь света, характерное положение больного с приведенными ногами и запрокинутой назад головой. Явления локального повреждения мозга развиваются несколько позже, но и они могут присутствовать лишь у четверти пациентов. Среди очаговых симптомов возможны парезы и параличи, расстройство речевой функции, акта глотания, признаки вовлечения черепных нервов.

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство опасно своими осложнениями, которые развиваются практически у каждого пациента. Среди них самыми тяжелыми являются спазм сосудов и ишемия нервной ткани, отек мозга, рецидив заболевания.

Риск рецидива САК наиболее высок в острой стадии, но сохраняется на протяжении всей жизни больного. Течение повторного кровоизлияния обычно тяжелее и сопровождается неминуемой инвалидизацией, а в части случаев чревато смертельным исходом.

Спазм сосудов и вторичная ишемия головного мозга происходят у всех пациентов с САК, но проявления этого опасного осложнения могут быть не выражены, особенно, на фоне интенсивной терапии. Максимальная ишемия наблюдается к концу второй недели после кровоизлияния и проявляется подобно ишемическому инсульту: расстройство сознания вплоть до комы, очаговая неврологическая симптоматика, признаки вовлечения ствола мозга с нарушением дыхания, сердечной работы и т. д. С этим осложнением связывают часто резкое и значительное ухудшение состояния пациента в остром периоде САК. При адекватной профилактике и раннем начале лечения вазоспазм и ишемия разрешаются на протяжении месяца, но расстройства деятельности отдельных структур мозга могут остаться на всю жизнь.

Опасными осложнениями САК могут стать распространение крови в желудочковую систему, отек мозга и дислокация его структур, а также разнообразные нарушения работы внутренних органов – отек легких, сердечная недостаточность, аритмии, расстройство деятельности тазовых органов, острые язвы пищеварительного тракта и т. д.

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние – очень опасная патология, требующая проведения интенсивной терапии и тщательного наблюдения за больным. Основные цели лечения – нормализация или, по крайней мере, стабилизация состояния пациента, проведение раннего хирургического вмешательства и устранение симптомов САК.

Основные лечебные мероприятия направлены на:

  • Нормализацию деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поддержание электролитного состояния и основных биохимических показателей крови на приемлемом уровне;
  • Борьбу с отеком головного мозга и увеличением внутричерепного давления;
  • Предупреждение и лечение сосудистого спазма и ишемии нервной ткани;
  • Снятие негативных симптомов и лечение неврологических расстройств.

На сегодняшний день не разработано эффективных консервативных подходов, позволяющих удалить свертки крови из полости черепа и устранить аневризматическое расширение сосуда, поэтому операция неизбежна.

Пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние должны быть немедленно госпитализированы, при этом необходимо помнить о возможности продолжающегося или повторного кровотечения из сосудов мальформации. Показан строгий постельный режим, предпочтительно зондовое питание, которое обязательно проводится при коматозном состоянии, нарушении глотания, сильной рвоте, ишемических изменениях кишечника.

Так называемая базисная терапия, в которой нуждается большинство пациентов, включает:

  1. Искусственную вентиляцию легких;
  2. Назначение гипотензивных препаратов (лабеталол, нифедипин) и контроль уровня артериального давления;
  3. Контроль концентрации глюкозы в крови путем введения инсулина или глюкозы при гипергликемии или гипогликемии соответственно;
  4. Устранение лихорадки свыше 37,5 градусов с помощью парацетамола, физических методов охлаждения, введения магнезии;
  5. Борьбу с отеком мозга: дренирование мозговых желудочков, применение осмотических диуретиков, седативных препаратов, миорелаксантов, проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (не дольше 6 часов);
  6. Симптоматическую терапию, включающую противосудорожные препараты (седуксен, тиопентал, введение в наркоз в тяжелых случаях), борьбу с тошнотой и рвотой (церукал, витамин В6), седативное лечение при выраженном психомоторном возбуждении (сибазон, фентанил, дроперидол), адекватное обезболивание.
Читать еще:  Дисфункция мышц тазового дна — Профилактика и Лечение

Основным вариантом специфического лечения субарахноидального кровоизлияния является хирургическое, цель которого – удаление крови, попавшей в подпаутинное пространство, и выключение аневризмы из кровотока для предупреждения повторных кровоизлияний. Наиболее эффективно проведение операции не позднее 72 часов с момента разрыва аневризмы, поскольку позже развивается спазм сосудов мозга и нарастает ишемия, усугубляющая состояние больного и глубину повреждения нервных структур. Однако, учитывая тяжесть патологии, могут возникнуть значительные трудности и противопоказания к хирургическому лечению, связанные с состоянием пациента.

Противопоказаниями к операции служат:

  • Кома и другие виды угнетения сознания;
  • Выраженная степень ишемии в мозговой ткани;
  • Наличие очаговой неврологической симптоматики;
  • Прогрессирующе ухудшение состояния пациента.

При наличии вышеперечисленных условий, операцию откладывают до момента стабилизации деятельности центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Если состояние пациента стабильно, то хирургическое лечение проводят как можно раньше от момента кровоизлияния.

Вариантами операций при разорвавшейся аневризме с истечением крови в субарахноидальное пространство являются:

  1. Наложение клипсы (клипирование) на питающие аневризму сосуды для выключения ее из кровообращения путем открытого доступа (трепанация черепа).
  2. Эндоваскулярные вмешательства, стентирование.
  3. Шунтирование и эвакуация крови из желудочковой системы мозга при проникновении ее в желудочки.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции могут быть осуществлены исключительно в специализированных стационарах, где имеется соответствующее оборудование. При проведении таких вмешательств в бедренную артерию вводится катетер, по которому к месту локализации аневризмы доставляют специальные спирали или раздувающийся баллон, устраняющие кровоток в аневризме, но излившуюся кровь при этом не удаляют.

До сих пор неизвестно, есть ли преимущества у эндоваскулярных операций перед открытыми, поэтому и показания к ним точно не определены, но предпочтительны они при тяжелом или нестабильном состоянии пациента, когда трепанация рискованна. Кроме того, при локализации аневризмы в глубинных отделах мозга, труднодоступных скальпелю хирурга, при риске повреждения окружающей нервной ткани, множественных сосудистых мальформациях, аневризмах без хорошо выраженной шейки предпочтение отдают эндоваскулярной хирургии. Недостатком этого метода является возможность рецидива кровоизлияния, которая сохраняется на довольно высоком уровне в сроки до 4 недель после лечения, поэтому пациенты в этот период должны находиться под постоянным тщательным наблюдением.

Очень серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния является сосудистый спазм и ишемические изменения в нервной системе, следующие за моментом излития крови. Для борьбы с ними необходимы:

  • Назначение нимодипина, оказывающего защитное действие на нервную ткань и усиливающего кровообращение в сосудистом русле мозга без «обкрадывания» других артериальных бассейнов;
  • Так называемая 3Н-терапия, включающая введение растворов альбумина, реополиглюкина, свежезамороженной плазмы, поддержание цифр систолического давления не ниже 120 мм рт. ст. до операции и в пределах 180-200 мм рт. ст. после нее (преднизолон, норадреналин, инфузия жидкости);
  • Ангиопластика и стентирование для восстановления кровотока по сосудам мозга.

Последствия субарахноидального кровоизлияния всегда весьма серьезны и связаны, прежде всего, с локализацией патологического процесса в полости черепа, повреждением участков головного мозга. Летальность на первом месяце от начала заболевания достигает 40%, а у больных, находящихся в коме – 80%. У многих пациентов даже после своевременного хирургического лечения сохраняется неврологический дефицит. Кроме того, необходимо учитывать и вероятность рецидива, смертность и тяжелая инвалидизация после которого неизбежны даже при относительно благоприятном течении первичного кровоизлияния.

Видео: лекция по субарахноидальному кровоизлиянию

Видео: кровоизлияние в мозг в программе “Жить здорово!”

Последствия субарахноидального кровоизлияния: лечение, восстановление и реабилитация

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой мозговое кровотечение, которое может быть вызвано различными причинами, и при котором скопление крови наблюдается в подпаутинной области церебральных оболочек. Чаще возникает при поражении средней мозговой артерии. Лечение патологии должно проводиться в срочном порядке. Данное явление возникает в 5% случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Большинство из них приходится на возрастную категорию от 40 до 70 лет. У детей подобное паренхиматозное кровотечение чаще возникает по причине травмы головы.

Причины нарушения

Появляется спонтанное кровотечение в большинстве случаев по причине разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Происходит формирование аневризмы в тот момент, когда кровь, проходя через ослабленный сосуд, вызывает выпячивание его стенки наружу. В результате этого в образовавшемся подобии мешка образовывается скопление крови, которое и приводит к его разрыву. Значительно повышают вероятность появления данного нарушения, вызванного разрывом аневризмы, такие факторы:

  • курение – вне зависимости от стажа курильщика,
  • хроническое повышение артериального давления,
  • регулярное злоупотребление алкогольными напитками,
  • наркотическая зависимость, в особенности от веществ, содержащих кокаин,
  • наследственная предрасположенность – в этом случае есть риск появления САК уже в молодом возрасте,
  • ряд системных аутоиммунных заболеваний.

При их наличии необходимо вести особо внимательный контроль самочувствия и при малейших подозрениях на патологию обращаться за медицинской помощью. Базилярное кровотечение (из базилярной артерии) излечимо только при своевременном лечении в условиях реанимации.

Прочие причины патологии

Есть и ряд достаточно редких причин заболевания, которые приводят к развитию субарахноидального кровотечения. К такой категории факторов, которые встречаются нечасто, относятся:

  • травмы шеи, нарушающие состояние головного мозга,
  • черепно-мозговые травмы – развивается травматическое кровотечение,
  • мальформации артериовенозные – это врождённый дефект, который приводит к тому, что артерии и вены у человека оказываются соединенными патологическими сосудистыми клубками, которые легко могут давать кровотечения,
  • злокачественные или доброкачественные опухоли мозга, которые поражают сосудистые системы – в этом случае кровотечение – это последствие нарушения,
  • воспалительные процессы в тканях головного мозга, в том числе менингит и энцефалит – это нетравматическое кровотечение, которое затрагивает обширное пространство и имеет симптомы больше схожие с основной болезнью. Диагноз поставить может оказаться затруднительно,
  • диспазия фибромышечная – крайне редкое заболевание, вызывающее патологическое сужение сосудов, в том числе и в мозге,
  • болезнь Мояма – патология, которая приводит к постепенному перекрытию и остановке кровообращения в артериях головного мозга,
  • васкулит, затрагивающий сосуды мозга – спровоцирована болезнь может быть различными факторами. Восстановление и лечение при этом значительно осложняется.

На такие причины появления патологии приходится не более 20% всех случаев САК.

Симптомы, предшествующие патологии

Признаки патологического состояния до того момента, как произойдёт разрыв аневризмы, не обнаруживаются. Однако у 20% больных за несколько дней до кровоизлияния всё же появляются предвестники разрыва и кровотечения. К ним относятся:

  • интенсивная головная боль, которую сложно снять лекарственными препаратами,
  • заметное головокружение, особенно в момент изменения положения тела из горизонтального на вертикальное,
  • колющая боль в области глаза, появляющаяся со стороны, на которой произойдёт нарушение,
  • двоение картинки в глазах,
  • резкое снижение остроты зрения, вплоть до его полной потери,
  • судорожные припадки, которые затрагивают одну группу мышц или несколько.

Такие явления возникают преимущественно из-за незначительного кровотечения через стенки аневризмы, которое появляется ещё до момента её разрыва. В подобной ситуации необходимо незамедлительное обращение за медицинской помощью. Без него развивается полноценное кровотечение, которое представляет прямую угрозу для жизни больного и может стать причиной инвалидности.

Симптомы произошедшего кровотечения

Основное проявление уже произошедшего разрыва аневризмы – возникновение острой головной боли, которую пострадавшие в большинстве случаев называют самой сильной когда-либо испытанной ими в жизни. Часто человеку кажется, что его ударили по голове чем-то острым. Через несколько часов болевой синдром переходит в тупую боль, которая весьма интенсивна. Длится она до 2 недель, не снимается привычными анальгетиками.

Также симптоматика заболевания может быть и иной. У части больных при появлении кровоизлияния возникают следующие признаки патологии:

  • резко появившаяся скованность в области шеи,
  • беспричинная тошнота и рвота, которые могут быть очень интенсивными,
  • резко возрастающая чувствительность глаз к свету,
  • расплывчатость и двоение картинки перед глазами,
  • спутанность и невнятность речи такая же, как и при большинстве случаев инсульта,
  • резкая слабость с одной стороны тела,
  • обморок,
  • судорожный припадок.

70% САК возникает после того, как имели место тяжёлая физическая перегрузка или эмоциональный всплеск. Только 30% всех случаев развивается в тот момент, когда больной находится в состоянии покоя.

Последствия нарушения

Последствия кровоизлияния при отсутствии качественного лечения становятся причиной тяжёлого ухудшения состояния больного. В результате у него могут развиваться такие осложнения:

  • повторное кровоизлияние, которое относится к первичным тяжёлым осложнениям – в такой ситуации высока вероятность того, что больной в короткий период времени, даже при оказании необходимой медицинской помощи, погибнет от сдавливания тканей головного мозга и их омертвления,
  • ишемический инсульт мозга – также опасное осложнение, из-за которого происходит критическое снижение кровообращения в головном мозге, в результате чего его ткани повреждаются и погибают,
  • гидроцефалия – резкое увеличение количества мозговой жидкости в полостях мозга, вследствие чего происходит его сжатие и повреждение о черепную коробку. Без срочной медицинской помощи больной погибает.

Все эти последствия относятся к категории ранних и развивающихся в течение нескольких дней после того, как произошло САК.

Также врачами выделяются и поздние осложнения заболевания, которые могут появляться через несколько недель после кровоизлияния. Лечение больного в такой ситуации значительно осложняется. Основные отдалённые последствия болезни имеют различную степень тяжести.

  • Эпилепсия. Такое явление возникает у 5% больных, даже если было проведено необходимое лечение. Без терапии осложнение развивается в 20% случаев. Появиться может один из нескольких видов эпилепсии, при которых обязательно развиваются судорожные припадки полноценные или частичные,
  • Когнитивные нарушения. В этом случае развивается нарушение памяти, которое может быть частичным или полным. Также проблема может стать причиной для невозможности самостоятельного выполнения простых повседневных задач.
  • Проблемы эмоционального плана. При этих последствиях чаще всего имеют место депрессия или тревожность. Для облегчения такого состояния применяются антидепрессанты и курсы психотерапии.
Читать еще:  Артрит плечевого сустава симптомы и лечение

Чем позже у больного начато лечение после того, как произошло первичное кровотечение, тем выше риск появления поздних осложнений. Если они возникли, то необходимо как можно раньше начать проводить восстановительную и стабилизирующую состояние больного терапию, которая снизит интенсивность проявлений осложнений.

Прогноз

Прогноз при возникновении проблемы неблагоприятный. По статистике смертность при заболевании такая:

  • 15% — смерть до момента доставки в реанимацию,
  • 25% — смерть в течение первых суток после кровотечения,
  • 40% — смерть в течение первого месяца после нарушения,
  • 50% — из всех пострадавших и переживших первый месяц половина погибает в течение последующих 6 месяцев.

Только 25% выживших больных после нарушения полноценно восстанавливаются и могут прожить ещё достаточно продолжительный срок. В медицине болезнь оценивается как одна из наиболее опасных.

После субарахноидального кровоизлияния последствия крайне тяжёлые, и оставлять это явление без внимания недопустимо. Больным в обязательном порядке требуется лечение как можно скорее после наступления патологического состояния.

Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг Субарахноидальное кровоизлияние Елена Малышева. Субдуральное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

. или: Острое нарушение по геморрагическому типу, САК, геморрагический инсульт (один из вариантов)

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

  • Приступ внезапной и сильной головной боли: сильнейшая головная боль, также ее называют “ громоподобной”. Пациенты, перенесшие субарахноидальное кровоизлияние, говорят, что это была “ сильнейшая головная боль за всю жизнь”. Этот приступ сопровождается следующими симптомами:
    • светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении);
    • тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
    • потеря сознания;
    • судорожные припадки — непроизвольные сокращения мышц конечностей или всего тела (иногда с потерей сознания);
    • психомоторное возбуждение (беспорядочная активность, возможно причинение физического вреда себе и окружающим).
  • Кроме того, возможно развитие симптомов, связанных с нарушением функции области коры головного мозга и черепно-мозговых нервов, к которым напрямую примыкает кровоизлияние:
    • косоглазие;
    • нарушения чувствительности кожи туловища;
    • нарушение речи (нечленораздельность речи, непонимание речи на знакомом языке, неспособность говорить).

Формы

  • В зависимости от причин, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние или провоцирующих его появление, выделяют следующие его формы:
    • спонтанное субарахноидальное кровоизлияние — происходит без видимых причин, на фоне нарушений целостности стенки артерий (например, при инфекционных поражениях, врожденных аномалиях);
    • травматическое субарахноидальное кровоизлияние — происходит при черепно-мозговой травме (травме головы), сопровождающейся повреждением стенки внутричерепных артерий.
  • В зависимости от тяжести состояния пациента с субарахноидальным кровоизлиянием выделяют следующие степени тяжести (шкала Hunt-Hess):
    • 1 степень — выраженные неврологические нарушения отсутствуют, имеется только незначительная головная боль и легкая ригидность (напряжение) затылочных мышц;
    • 2 степень — умеренная или выраженная головная боль со светобоязнью (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении), возможной рвотой, отмечается также ригидность затылочных мышц, из неврологических нарушений может отмечаться поражение глазодвигательных нервов (косоглазие, неполные движения глазных яблок);
    • 3 степень — легкие нарушения сознания (сонливость, замедленный ответ при обращении к больному) в дополнение к головной боли, выраженное напряжение затылочных мышц. Кроме того, возможны незначительные очаговые симптомы (связанные с нарушением функции коры головного мозга и черепно-мозговых нервов – косоглазие, слабость в конечностях);
    • 4 степень — значительное нарушение сознания (больной не отвечает на вопросы, не реагирует на боль), имеются признаки грубой неврологической патологии (косоглазие, слабость в конечностях, нистагм (колебательные движения глазных яблок)), выраженное напряжение затылочных мышц;
    • 5 степень — развитие глубокой комы (полное отсутствие сознания, отсутствие произвольных движений, ответной реакции на оклик и болевое раздражение), децеребрационная ригидность (резко выраженное повышение тонуса мышц, при этом все тело вытягивается, руки и ноги разогнуты, руки прижаты к телу).

Причины

  • Причина субарахноидального кровоизлияния – нарушение целостности стенки внутричерепной артерии, находящейся на внешней поверхности полушарий мозга или на его основании (то есть не в глубине вещества головного мозга), с излитием крови в субарахноидальное пространство (щелевидное пространство между оболочками головного мозга). Причины нарушения целостности стенки артерий могут быть следующие.
    • Черепно-мозговая травма (травма головы с ушибом головного мозга и возможным повреждением артерий).
    • Спонтанный разрыв стенки артерии, видоизмененной под воздействием различных повреждающих факторов:
      • повышенное артериальное (кровяное) давление;
      • злоупотребление алкоголем;
      • употребление наркотиков;
      • инфекции: при сифилисе (заболевание, передающееся преимущественно половым путем и поражающее все органы и ткани) нередко повреждаются артерии головного мозга.
    • Разрыв аневризмы артерии головного мозга (мешотчатое расширение сосуда с истончением его стенки). Может возникать после травмы, инфекции головного мозга).
    • Разрыв артериовенозной мальформации головного мозга (аномалия развития сосудов головного мозга, которая развивается внутриутробно, а после рождения может увеличиваться в размерах. Представляет собой клубок переплетающихся артерий и вен).

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно появились подобные жалобы (головная боль, рвота, светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении));
    • предшествовало ли развитию этой головной боли какое-либо событие (сильное натуживание (например, при акте дефекации), резкое повышение артериального (кровяного) давления, черепно-мозговая травма), или она развилась спонтанно (без видимых причин);
    • злоупотребляет ли пациент алкоголем, курит ли;
    • было ли ранее повышение артериального давления, принимал ли пациент препараты, снижающие артериальное (кровяное) давление (гипотензивные препараты).
  • Неврологический осмотр: оценка наличия и уровня сознания, поиск признаков возможной неврологической патологии (при сочетанном кровоизлиянии также в вещество мозга возможна слабость в конечностях, нечеткость речи, асимметрия лица и т.п.).
  • Анализ крови: может выявить признаки нарушения свертывания крови.
  • Люмбальная пункция: с помощью специальной иглы делается пункция (прокол) субарахноидального пространства спинного мозга на поясничном уровне (через кожу спины) и забирается 1-2 мл ликвора (жидкости, которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном и спинном мозге). Так как субарахноидальное пространство спинного мозга напрямую сообщается с субарахноидальным пространством головного мозга, при наличии кровоизлияния между оболочками головного мозга в ликворе можно обнаружить кровь или ее остатки.
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга и обнаружить локализацию и объем кровоизлияния.
  • Эхо-энцефалография: метод позволяет оценить наличие смещения головного мозга относительно костей черепа под воздействием давления внутричерепного кровоизлияния.
  • ТКДГ (транскраниальная допплерография): метод позволяет оценить кровоток по артериям, находящимся в полости черепа. Для этого ультразвуковой датчик прикладывается непосредственно к черепу (в височных областях). При субарахноидальном кровоизлиянии нередко обнаруживается спазм (сужение) сосудов головного мозга, вызванный попаданием крови в субарахноидальное пространство (щелевидное пространство между оболочками головного мозга, то есть между самим веществом головного мозга и костями черепа).
  • МРА (магниторезонансная ангиография): метод позволяет оценить проходимость и целостность артерий в полости черепа.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

  • Срочная госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение с постоянным контролем за состоянием пациента.
  • Кровоостанавливающая терапия: препараты, улучшающие свертываемость крови (гемостатики).
  • Снижение артериального (кровяного) давления при слишком высоких его значениях (более 220/100 мм.рт.ст.).
  • Препараты, уменьшающие спазм артерий головного мозга (блокаторы кальциевых каналов).
  • Препараты, улучшающие восстановление нервной ткани (нейропротекторы, нейротрофики).
  • Полноценный уход за лежачим больным: лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, обработка кожи, гигиенические процедуры.
  • Восстановление нарушенных неврологических функций: занятия с логопедом, лечебная физкультура.
  • Хирургическое удаление гематомы (скопления крови) из субарахноидального пространства (щелевидное пространство между оболочками головного мозга), если это возможно сделать (при поверхностно расположенных гематомах): проводят либо аспирацию крови (через иглу шприца, введенную в гематому), либо удаление гематомы через трепанационное отверстие (отверстие в костях черепа).

Осложнения и последствия

  • Стойкий неврологический дефект: нечленораздельность речи, слабость в конечностях (вплоть по полной неспособности движения в них), повышение мышечного тонуса в конечностях и т.п. Нередко эти неврологические дефекты приводят к стойкой инвалидизации, например, из-за трудностей при самостоятельном передвижении.
  • Формирование “ отсроченных” инфарктов головного мозга: из-за развития вазоспазма (сужение мозговых артерий при попадании крови на оболочки головного мозга) возможно омертвение части ткани головного мозга.
  • Риск летального исхода: чаще возникает при больших объемах кровоизлияния и длительно не проходящем спазме (сужении) артерий головного мозга.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния

  • Полноценное питание с ограничением употребления жирных и жареных блюд, увеличение приема свежих овощей, фруктов.
  • Умеренные физические нагрузки: бег трусцой, плавание.
  • Прогулки на свежем воздухе.
  • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
  • Контроль артериального (кровяного) давления: при необходимости прием гипотензивных препаратов (снижающих артериальное давление).
  • Контроль уровня сахара в крови: диета с ограничением сладких и мучных блюд, инсулинотерапия, прием препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови.
  • Авторы

В.И.Шмырев, К.В.Соколов — Нетравматические САК: профилактика и лечение вазоспазма, Фарматека №15, 2008 г.
Г.А.Акимов, М.М.Одинак – Дифференциальная диагностика нервных болезней, 2001 г.
Неврология. Национальное руководство, 2010 г.
В.А.Хилько – Клиническая нейрореаниматология, 2004 г.
Брильман Дж. – Неврология, 2007 г.

Что делать при субарахноидальном кровоизлиянии?

  • Выбрать подходящего врача невролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации
Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector