0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Разрыв Ахиллова сухожилия

Разрыв Ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.

Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.

Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.

Материал и методы

В период с 2005 по 2017 г. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 Клиники Самарского государственного медицинского университета находились на лечении 37 больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия. Диастаз между концами ахиллова сухожилия в нейтральном положении голеностопного сустава превышал 10 см. Из-за ретракции трехглавой мышцы сшить сухожилие конец в конец не удается, необходимо прибегнуть к пластике диастаза, образующегося между его дистальным и проксимальным концами.

В 1-ю группу (контрольная) мы включили 21 пациента, которым были применены аутопластика разворотными лоскутами (по Чернавскому, Краснову), V—Y-пластика. 2-ю группу составили 16 больных, которым был применен новый способ хирургического лечения, предложенный нами [4]. У всех обследуемых основной и контрольной групп отмечалась значительная разница (более 4 см) в окружности симметричных участков верхней трети голеней, что свидетельствовало о выраженной гипотрофии трехглавой мышцы. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы, срокам обращения в травматолого-ортопедическое отделение № 1 Клиник СамГМУ, где проводилось их хирургическое лечение.

До операции пациенты были обследованы в лаборатории биомеханики Клиник СамГМУ (электромиография, подометрия, измерения силы «сгибателей» стоп), выполнена ультразвуковая диагностика области повреждения.

Коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. акад. РАН А.Ф. Краснова получен патент РФ № 2537888 от 13.11.14 на изобретение нового способа хирургического лечения пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия при выраженном диастазе его концов (более 10 см), заключается в транспозиции сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия в оптимальном натяжении [4].

Предложенный способ иллюстрируется графическим материалом. На рис. 1 показаны Рис. 1. Выделение короткой малоберцовой и задней большеберцовых мышц. 1 — проксимальный конец ахиллова сухожилия; 2 — дистальный конец ахиллова сухожилия; 3 — сухожилия короткой малоберцовой мышцы; 4 — малоберцовая мышца; 5 — сухожилия задней большеберцовой мышцы; 6 — задняя большеберцовая мышца. проксимальный конец (1) и дистальный конец (2) ахиллова сухожилия. Выделено и взято на держалку сухожилие (3) короткой малоберцовой мышцы (4). Выделено и взято на держалку сухожилие (5) задней большеберцовой мышцы (6).

На рис. 2: Рис. 2. Перемещение и пластика дефекта ахиллова сухожилия. 1 — проксимальный конец ахиллова сухожилия; 2 — дистальный конец ахиллова сухожилия; 3 — сухожилия короткой малоберцовой мышцы; 4 — малоберцовая мышца; 5 — сухожилия задней большеберцовой мышцы; 6 — задняя большеберцовая мышца; 7 — швы, фиксирующие концы ахиллова сухожилия. сухожилие (3) короткой малоберцовой мышцы (4) и сухожилие (5) задней большеберцовой мышцы (6) проведены через трехглавую мышцу, перекрывают дефект между проксимальным концом (1) и дистальным концом (2) ахиллова сухожилия, натянуты до оптимального натяжения и фиксированы швами (7) параллельно друг другу к дистальному концу (2) ахиллова сухожилия.

Клинический пример

Больной П., 53 лет, поступил на хирургическое лечение в травматолого-ортопедическое отделение № 1 Клиники СамГМУ.

Анамнез жизни: родом из поселка Серноводск. Работает водителем грузового транспорта. Анамнез заболевания: травму получил 20 лет назад в результате игры в футбол. После обращения в поликлинику по месту жительства поставлен диагноз: «ушиб левого голеностопного сустава». После травмы ходил при помощи костылей 3 нед, в связи с болевым синдромом. Отмечается снижение силы подошвенного сгибания стопы в течение времени. Обратился на консультацию в Клиники СамГМУ, в связи с невозможностью управлять грузовым транспортом.

При локальном осмотре визуально отмечалась гипотрофия мышц задней поверхности левой голени. Положительный тест сжатия голени слева (симптом Томпсона). Окружность в верхней трети голеней: справа 35 см, слева 30 см. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) [2]: справа 5 баллов, слева 2 балла.

Дополнительные методы обследования

По результатам электромиографии — резкое снижение амплитуды и частоты сокращений трехглавой мышцы левой голени в сравнении со здоровой стороной (частота сокращения слева 15 в 1 с, справа 150 в 1 с; амплитуда сокращений слева 25 мВ, справа 135 мВ).

По результатам подометрии выявлена выраженная асимметрия походки.

Заключение УЗИ: застарелое повреждение ахиллова сухожилия слева с наличием соединительной ткани в области разрыва, диастаз между концами 11 см.

Рекомендовано оперативное лечение.

В связи с выраженной гипотрофией трехглавой мышцы левой голени, большим сроком давности травмы, было принято решение провести транспозицию сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия с целью восстановления одной из наиболее важных функций голеностопного сустава — подошвенного сгибания [5, 6].

Этапы операции

Выполнен доступ к дефекту ахиллова сухожилия и его дистальному концу. Дистальный конец выделен от рубцов. Дефект ахиллова сухожилия визуализирован (рис. 3). Рис. 3. Выделение дистального конца ахиллова сухожилия.

Выполнен линейный разрез кожи длиной 3 см по наружной поверхности в средней трети голени для выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы (рис. 4). Рис. 4. Выделение сухожилий короткой малоберцовой мышцы.

Далее выполнен разрез длиной 3 см по внутренней поверхности в средней трети голени для выделения сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 5). Рис. 5. Выделение сухожилия задней большеберцовой мышцы.

После выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы и сухожилия задней большеберцовой мышцы проводятся подкожно и выводятся в зону дефекта. Далее в оптимальном натяжении сухожилия прошиваются к дистальному концу ахиллова сухожилия (рис. 6). Рис. 6. Транспозиция сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышц к дистальному концу ахиллова сухожилия.

После операции больному наложена гипсовая лонгета по передней поверхности левой голени от верхней трети до кончиков пальцев с углом подошвенного сгибания в голеностопном суставе 20°. Рекомендовано: ходьба без опоры на левую ногу до 5 нед. Затем проходил курс восстановительного лечения.

В результате через 3 мес пациент смог поднять вес своего тела на двух стопах, а через 6 мес — поднять вес своего тела на одной стопе.

По результатам подометрии через 6 мес после операции ассиметрии походки не выявлено. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета): справа — 5 баллов, слева — 5 баллов. Результат хирургического лечения у пациента П. оценен как хороший.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

Дискуссия о выборе методов лечения острых разрывов ахиллова сухожилия продолжается до сих пор. Отечественные травматологи в большинстве случаев отдают предпочтение оперативному методу лечения.

В наше время консервативное лечение получило популярность после известной работы Lea и Smith 1972 года. Они накладывали короткую гипсовую повязку в положении выраженного подошвенного сгибания стопы на 8 недель. К гипсовому «сапожку» пригипсовывался каблук и нагрузка на ногу разрешалась сразу после высыхания повязки. После снятия гипса назначались упражнения на растяжение мышц, каблук в обуви поднимался на 2,5 см на срок около 4 недель. В их серии наблюдений лечение начиналось в среднем через 2,6 дня, причём у 56% больных гипсовая повязка была наложена в первые сутки после травмы. Позже метод многократно модифицировался.

Общепринято считать, что основным недостатком консервативного лечения является высокая частота повторных разрывов.

К преимуществам оперативного метода лечения следует отнести меньшее число повторных разрывов и более полное восстановление силы и выносливости стопы.

Методы оперативного лечения острых разрывов ахиллова сухожилия:

  • Открытые операции с обнажением места разрыва,
  • Закрытый (чрескожный) погружной шов,
  • Mini-открытые операции (включающие основные принципы двух первых).

Встречаются редкие сообщения об использовании фибринного клея.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector