1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Назначение гибп и противопоказания

Генно-инженерные биологические препараты в ревматологии

За последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, которые связанны с активным внедрением в клиническую практику генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП). Их действие направлено на специфические компоненты механизма развития ревматических заболеваний. Ревматологи Юсуповской больницы применяют ГИБП препараты, зарегистрированные в РФ.

Лечение назначают после комплексного обследования пациентов с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и точных методов лабораторной диагностики. Тяжёлые случаи заболеваний обсуждают на заседании Экспертного Совета. Доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории коллегиально вырабатывают тактику ведения каждого пациента.

Для лечения аутоиммунных заболеваний, особенно ревматоидного артрита ревматологи применяют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Они представляют собой моноклональные антитела и рекомбинантные белковые молекулы, которые подавляют активность важнейших факторов, которые принимают участие в развитии аутоиммунного воспалительного процесса. В настоящее время список ГИБП пополнил новый точечный ингибитор киназы (ингибитор JAK-киназы). Врачи Юсуповской больницы применяют генно-инженерные биологические препараты в ревматологии. Цена препаратов высокая, но они обладают высокой эффективностью.

Классификация

Генно-инженерные биологические препараты представлены следующими лекарственными средствами:

  • Ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа);
  • Моноклональные антитела к рецепторам интерлейкин;
  • Анти В-клеточные моноклональные антитела;
  • Блокатор КО-стимуляции Т-лимфоцитов;
  • Ингибитор протеинкиназы.

К ингибиторам ФНО-альфа относится инфликсимаб (ремикейд). Препарат оказывает селективное иммуномодулирующее действие. Лекарственное средство применяют при следующих ревматических заболеваниях:

  • Ревматоидном артрите;
  • Анкилозирующем спондилоартрите;
  • Ювенильном ревматоидном артрите.
  • Псориатическом артрите.

Адалимумаб (хумира) – селективный иммунодепрессант, рекомбинантное человеческое моноклональное антитело. По пептидной последовательности идентичен иммуноглобулинам Ig. Лекарственное средство применяют при среднетяжёлом и тяжёлом ревматоидном артрите в виде монотерапии или в сочетании с метотрексатом, ГИБП. Хумира применяется для лечения псориатического артрита, активного анкилозирующего спондилита.

Этанерцепт (Энбрел) тормозит биологические эффекты ФНО-α. Препарат представляет собой гибридную молекулу, которая состоит из ФНО-рецептора, соединённую с Fс-фрагментом IgG человека. Состоит из 934 аминокислот. Димерная структура ФНОР в молекуле этанерцепта обеспечивает более высокое взаимодействие препарата к ФНО-α, чем с мономерный рФНОР.

Препарат эффективен в лечении ревматоидного артрита, хорошо переносится пациентами даже при длительном применении. Комбинированная терапия этанерцептом и метотрексатом значительно превосходит монотерапию энбрелом у пациентов как с ранним, так и развёрнутым ревматоидным артритом. Потенциальными преимуществами этанерцепта перед другими ингибиторами ФНО-α является сохранение эффекта терапии в процессе длительного лечения и меньший риск активации туберкулёза.

Цертолизумаб пэгол – моноклональное антитело, ингибитор ФНО-α. Препарат нейтрализует мембранные и растворимые рецепторы фактора некроза опухоли альфа. Ревматологи назначают цертолизумаб пациентам, страдающим ревматоидным артритом средней и высокой активности у взрослых. Препарат применяют для монотерапии или в комбинации с другими базисными средствами.

Голимумаб (симпони) – это человеческие моноклональные антитела класса IgG1k. Они образуют стабильные комплексы «антиген-антитело» с растворимыми и с трансмембранными биоактивными формами фактора некроза опухоли альфа, предотвращая связывание ФНОα с его рецепторами. У больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями голимумаб оказывает эффективное модулирующее действие.

Препарат назначают для лечения ревматоидного артрита в комбинации с метотрексатом при неэффективности других базисных средств, а также для терапии пациентов с тяжёлым прогрессирующим течением ревматоидного артрита, которые ранее не получали метотрексат. Показанием к применению препарата является псориатический артрит, тяжелый, прогрессирующий анкилозирующий спондилит без ответа на стандартную терапию.

Моноклональное антитело к рецепторам интерлейкин – устекинумаб (стелара). Это человеческие моноклональные антитела (класса Ig-G/к). Применяется для лечения псориаза, псориатического артрита. Ревматологи назначают устекинумаб в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом.

Анакинра (Кинерет) – рекомбинантный антагонист рецептора ИЛ-1, медиатора воспаления, который присутствует в синовиальной жидкости и плазме пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Применяют для терапии пациентов, страдающих среднетяжелыми и тяжёлыми формами ревматоидного артрита, резистентных к метотрексату и действию других базисных средств. Препарат эффективен при острой и подострой формах подагры. Значительно облегчает боль, особенно у тех пациентов, кто не переносит стандартные противовоспалительные средства.

Тоцилизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из подкласса иммуноглобулина Ig-G. Избирательно связывается и подавляет растворимые и мембранные рецепторы интерлейкина 6. Применяется для лечения ревматоидного артрита со средней или высокой степенью активности в виде монотерапии и в комбинации с другими базисными средствами. Особенно эффективно тормозит рентгенологически доказанную деструкцию суставов. Препарат используют в терапии активного полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита и активного системного ювенильного идиопатического артрита.

Анти В-клеточные моноклональные антитела представлены препаратом ритуксимаб-РТМ (мабтера). Это синтетическое (генно-инженерное) химерное моноклональное антитело мыши или человека. Оно по структуре относится к иммуноглобулинам класса G1 (IgG1 каппа).

Ритуксимаб обладает высокой эффективностью при лечении пациентов, страдающих системной красной волчанкой с активными внепочечными проявлениями (серозитом, полиартритом, поражением кожи, стоматитом, лихорадкой, анемией), прогрессирующим волчаночным нефритом. Он является быть препаратом выбора для терапии системной красной волчанки, протекающей критически.

Ритуксимаб ревматологи применяют при мультиорганном тромбозе, связанном с катастрофическим антифосфолипидным синдромом. Препарат успешно применяют для лечения следующих заболеваний:

  • Синдрома Шегрена;
  • Полимиозита;
  • Дерматомиозита;
  • Гранулематоза Вегенера.

Ритуксимаб успешно применяют при пузырчатке – потенциально смертельном аутоиммунном заболевании, в основе которого лежит выработка аутоантител, реагирующих с десмоглеином 1 и 3 и молекулами адгезии эпидермиса. Ритуксимаб является родоначальником нового направления в лечении аутоиммунных заболеваний человека. Он модулирует В-клеточное звено иммунитета.

Блокатор КО-стимуляции Т-лимфоцитов абатацепт (оренсия) продуцируется путём технологии рекомбинантной ДНК на клетках яичников китайского хомячка. Препарат назначают пациентам с ревматоидным артритом при непереносимости и неэффективности других средств базисной терапии совместно с метотрексатом. Не сочетают с другими базисными препаратами, в том числе ингибиторами ФНО-α, анакинрой, ритуксимабом.

Тофацитиниб (Яквинус) – мощный избирательный ингибитор янус-киназы. Обладает высокой избирательностью в отношении янус-киназы 1, 2, 3. Препарат применяют при умеренном или тяжёлом активном ревматоидном артрите у взрослых с неадекватным ответом на один или несколько базисных средств.

Осложнения

Невзирая на высокую эффективность, ГИБП оказывают побочные действия. Тяжёлым осложнением терапии генно-инженерными биологическими препаратами ревматологи считают инфекции, ассоциированные с ГИБП. Ситуация осложняется тем, что лечение ревматических заболеваний требует применения иных антиревматических препаратов, которые обладают иммуносупрессивным действием.

При лечении ГИБП могут развиться следующие инфекционные осложнения:

  • Септический артрит;
  • Остеомиелит;
  • Инфекции;
  • Кожи и мягких тканей;
  • Пневмония.

Основными прогностическими критериями развития инфекций при ревматических заболеваниях являются лейкопения, хронические заболевания лёгких, внесуставные проявления болезни, увеличение СОЭ, наличие ревматоидного фактора, лечение глюкокортикоидами. Применение метотрексата у больных ревматоидным артритом приводит к достоверному повышению общего числа вторичных инфекций.

Чтобы свести к минимуму риск развития инфекционных осложнений, связанных с терапией генно-инженерными биологическими препаратами, ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательный отбор больных в строгом соответствии с показаниями, не назначают ГИБП пациентам, страдающим клинически значимой инфекцией в активной форме. Врачи проводят тщательное обследование пациентов с целью выявления латентной инфекции, соответствующее лечение в случае её обнаружения, откладывают начало терапии ГИБП. Крайнюю осторожность проявляют при решении вопроса о лечении ГИБП у пациентов с повышенной восприимчивостью к инфекциям, с наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций или страдающим хроническим инфекционным заболеванием.

Читать еще:  Подушка между ног для сна

Во время и после лечения информируют пациентов о том, что ГИБП могут повышать способность к развитию инфекций. Ревматологи проводят инструктаж больных о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении во время или после лечения ГИБП симптомов инфекции (повышения tº тела, общей слабости, кашля или гриппоподобных симптомов) или признаков, которые позволяют заподозрить туберкулёз (субфебрилитета, длительно сохраняющегося кашля, снижения массы тела).

Врачи Юсуповской больницы проводят тщательное наблюдение как минимум в течение шести месяцев после окончания лечения ГИБП. При развитии тяжёлой инфекции терапию генно-инженерными биологическими препаратами прекращают, проводят в связи с этим соответствующее обследование и лечение

Терапия остеопороза при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит является центральной проблемой современной ревматологии. Это хроническое прогрессирующее заболевание с постепенно нарастающей деструкцией мягких тканей, хряща и костей. Наиболее часто встречающееся и тяжелое проявление ревматоидного артрита – остеопороз. Он может быть обусловлен активностью самого заболевания и побочным действием проводимой терапии.

Деструкцию костной ткани вызывают медиаторы воспалительного и иммунного процессов — провоспалительные цитокины, которые вырабатываются субпопуляцией Т-лимфоцитов. К ним относят:

  • Фактор некроза опухоли а (ФНО-а);
  • Интерлейкины 1, 2, 12, 17;
  • Интерферон;
  • Простагландины;
  • Протеолитические ферменты.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые применяют для лечения ревматоидного артрита, уменьшают воспалительные изменения суставов, сдерживают развитие деструкции и развитие остеопороза. При применении ГИБП наблюдается стабилизация или повышение минеральной плоскости кости. У пациентов повышается образование костной ткани и снижается рассасывание кости. Препараты способствуют замедлению деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для того чтобы пройти комбинированную терапию ревматических заболеваний, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами, по доступной цене, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.

Генно-инженерная биологическая терапия

В последние годы для лечения РА разработан широкий спектр инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБТ) – моноклональных антител и рекомбинантных белков, блокирующих активность «провоспалительных» цитокинов и/или патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса при этом заболевании. ГИБТ позволила значительно улучшить результаты лечения РА, добиться яркого эффекта у ранее резистентных к терапии больных и во многих случаях сделало реальной целью достижение клинической ремиссии.

К настоящему времени 8 ГИБП одобрены для лечения РА в Российской Федерации. Они относятся к разным классам в зависимости от механизма действия, химической структуры и содержания инородного (мышиного) белка.

К ГИБТ, официально зарегистрированным для лечения РА, относят:

— ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО α): инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб;

— анти-В-клеточный препарат: ритуксимаб;

— ингибитор рецепторов интерлейкина 6: тоцилизумаб;

— блокатор активации Т-лимфоцитов: абатацепт.

Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением метотрексата. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия, другого ингибитора ФНО-a или метотрексата (у пациентов, не получавших метотрексат). При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия. При достижении стойкой ремиссии на фоне ГИБП продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы). После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения ГИБП. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП. В случае недостаточной стабильности ремиссии БПВП назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно.

К сожалению, 10 лет применения ингибиторов ФНО-α выявили ряд проблем, из которых важнейшими являются следующие:

— недостаточный ответ на лечение у значительной (порядка 30 %) части пациентов. Первичное отсутствие ответа (отсутствие значимого улучшения после начала терапии ингибиторами ФНО-α) встречается редко, однако характерным является развитие вторичной неэффективности, т. е. снижение терапевтического действия при продолжающейся терапии.

— вероятность развития либо активации инфекций, особенно в мягких тканях и суставах. Наиболее серьезным является риск туберкулезной инфекции, обусловливающий необходимость специального скрининга до назначения и в процессе лечения ингибиторами ФНО.

— повышение риска возникновения лимфом и некоторых злокачественных новообразований, в частности кожи, хотя этот риск относительно невелик и сильно зависит от отбора пациентов.

Инфликсимаб

Самый обширный клинический опыт накоплен в отношении препаратаинфликсимаб (Ремикейд), представляющего собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли ФНО-a — одному из центральных медиаторов воспаления при заболеваниях человека.

Показаниями для применения инфликсимаба при РА являются:

ü сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение метотрексатом (до 20-25 мг/нед.), в течение 3 мес. или в более низкой дозе при плохой переносимости препарата;

ü сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение другими БПВП при невозможности назначения метотрексата (из-за токсичности);

ü при наличии противопоказаний к назначению базисных препаратов инфликсимаб можно использовать в качестве «первого» базисного препарата.

Противопоказаниями к терапии инфликсимабом являются: гиперчувствительность к мышиному белку, застойная сердечная недостаточность, тяжелые инфекции (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная, грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.), латентный туберкулез, злокачественные новообразования, беременность и лактация, отсутствие лечения одним или более базисными препаратами (включая метотрексат) в полной терапевтической дозе.

Инфликсимаб применяется в виде в/в введений в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 часа. Через 2 и 6 нед. После первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, а затем введения повторяются каждые 8 недель. Побочные эффекты на фоне применения инфликсимаба наблюдаются у 57% пациентов. Наиболее часто поражаются органы дыхания (инфекции верхних и нижних дыхательных путей, диспноэ), а также кожа и ее придатки (сыпь, зуд, крапивница, повышенная потливость, сухость кожи, грибковый дерматит, нарушение пигментации, алопеция). Чаще всего причинами отмены лечения бывают одышка, крапивница, головная боль, а также интеркуррентные инфекции.

Наиболее тяжелое осложнение терапии инфликсимабом – диссеминация туберкулезной инфекции. Поэтому перед назначением лечения необходим предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулезной инфекции (реакция Манту 2-х кратно с недельным интервалом и рентгенологическое исследование легких).

Другой аспект этой проблемы связан сбезопасным применением инфликсимаба у пациентов РА с сердечной недостаточностью. По данным контролируемых исследований, лечение инфликсимабом (особенно в высоких дозах) у пациентов с застойной сердечной недостаточностью может приводить к декомпенсации. Вместе с тем по современным стандартам применение инфликсимаба у пациентов с РА с признаками сердечной недостаточности должно проводиться с особой осторожностью:

Читать еще:  Парестезия конечностей что это такое

ü Пациентам с компенсированной сердечной недостаточностью (NYHA класс 1 и II) следует провести ЭхоКГ. Пациенты с нормальной фракцией выброса (>50%) могут получать терапию инфликсимабом с тщательным мониторингом клинических проявлений.

ü У пациентов с развившейся сердечной недостаточностью терапию следует прервать.

ü Не использовать высокие дозы инфликсимаба.

Этанерцепт

Этанерцепт (Энбрел) — представляет собой синтезированный генно-инженерным методом растворимый рецептор к ФНО-альфа (содержит человеческий белок) и является конкурентным ингибитором ФНО-альфа и ФНО-бета. При проведении клинических испытаний препарат показал высокую эффективность и редкость возникновения побочных эффектов. Этанерцепт отличается удобством введения — подкожно 1–2 раза (50 мг) в неделю, возможностью точного дозирования, редким развитием нежелательных явлений. Этанерцепт, в отличие от других ингибиторов ФНО-альфа, характеризуется отсутствием вторичной резистентности, что позволяет возобновлять терапию после прерывания, без увеличения риска побочных эффектов. Отмечен низкий риск активации туберкулеза на фоне длительного использования препарата. ЭТЦ может использоваться в виде монотерапии и в комбинации с метотрексатом.

Адалимумаб

Адалимумаб (Хумира) является генно-инженерным моноклональным антителом к ФНО-α, состоящим полностью из человеческого белка, и соответствует по своему строению человеческому иммуноглобулину G1. Такая структура позволяет рассчитывать на лучшую переносимость препарата. В отличие от этанерцепта, имеющего структуру человеческого растворимого рецептора ФНО-α, адалимумаб блокирует не только циркулирующий, но и уже связанный с клеточными рецепторами ФНО-α. В результате происходит лизис клеток, содержащих ФНО-α на своей мембране. В США для лечения РА адалимумаб был разрешен в 2002 г, в Европейском союзе – в 2003 г. В России его применение началось с 2007 г. В отличие от инфликсимаба он разрешен в качестве монотерапии (без комбинирования с метотрексатом). Препарат вводится подкожно. Рекомендуемая доза адалимумаба у взрослых составляет 40 мг подкожно один раз в две недели. У некоторых больных, не получающих метотрексат, может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения адалимумаба до 40 мг один раз в неделю.

К наиболее частым побочным эффектам адалимумаба относятся инфекции верхних дыхательных путей, головная боль, тошнота, ринит и кожная сыпь.

В ряде работ было показано достоверное уменьшение рентгенологического прогрессирования у больных РА при назначении адалимумаба в различных дозах как при монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом.

Цертолизумаб пегол

Новым вариантом нейтрализации ФНО-α с помощью антител явилось применение в качестве терапевтического средства не цельной молекулы гуманизированного антитела к этому цитокину, а ее Fab-фрагментов, соединенных с полиэтиленгликолем. Созданный таким образом препарат получил название цертолизумаб пегол (Симзия). Препарат назначается подкожно по 400 мг 1 раз в 4 недели.

Он может успешно применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими базисными препаратами, эффективен при всех степенях активности болезни. Препарат отличается особенно быстрым достижением лечебного эффекта, рано проявляет антидеструктивные свойства, позволяет предсказать отдаленные результаты терапии на относительно раннем этапе назначения. Не исключено, что по сравнению с другими антагонистами ФНО а применение ЦЗП при беременности может оказаться более безопасным, поскольку он, по-видимому, не проходит через плацентарный барьер.

Голимумаб

Голимумаб был последним внедренным в практику ингибитором ФНО-a, он официально разрешен для клинического применения в России с 2012г.

Этот препарат представляет собой моноклональное антитело к ФНО-a, полностью состоящее из человеческого белка. Он способен связывать растворимую и мембранную формы ФНО-a. Голимумаб рассчитан на внутривенное или подкожное введение по 50 или 100 мг с 4-недельными интервалами.

Ритуксимаб

Ритуксимаб относится к группе химерных моноклональных антител, т. е. представляет собой генно-инженерный иммуноглобулин, содержащий как человеческий, так и мышиный иммуноглобулин. Препарат специфически соединяется с молекулой CD20 – трансмембранным белком, находящимся на поверхности В-лимфоцитов. CD20 выполняет определенные функции как регулятор ранних стадий клеточного цикла и, вероятно, участвует в транспорте ионов кальция. Связываясь с CD20, ритуксимаб оказывает на В-лимфоциты ряд эффектов, вызывающих их гибель, среди которых выделяют: антителозависимую клеточную цитотоксичность, цитотоксичность, связанную с активацией комплемента, стимуляцию апоптоза В-клеток. Таким образом, под воздействием ритуксимаба происходит подавление (деплеция) В-лимфоцитов. Поскольку CD20 отсутствует на стволовых клетках и других предшественниках В-лимфоцитов, а также на плазматических клетках, выраженного угнетения костного мозга и нарушения продукции нормальных антител не происходит.

В-лимфоциты играют важнейшую роль в патогенезе РА. Они могут выполнять антиген-презентирующие функции и тем самым участвовать в запуске иммунной реакции, регулируют активность Т-лимфоцитов, являются источником ряда цитокинов и предшественниками плазматических клеток, отвечающих за продукцию аутоантител. Поэтому деплеция В-клеток оказывает многогранное терапевтическое воздействие на иммунное воспаление при РА.После введения ритуксимаба число В-лимфоцитов в периферической крови существенно уменьшается. Это приводит к снижению пролиферации Т-лимфоцитов и синтеза ими цитокинов CD4+; уменьшению образования аутоантиген-специфичных В-клеток памяти, плазматических клеток; подавлению синтеза антител и образования иммунных комплексов; активации Т-регуляторных клеток (CD4+, CD25+) и модуляции активности ряда других иммунокомпетентных клеток.

Ритуксимаб в настоящее время занимает важное место в терапии РА, хотя его применение для лечения этого заболевания зарегистрировано только в 2006 г., а первоначально его применяли в гематологии при неходжкинских лимфомах. В ревматологии ритуксимаб зарегистрирован для применения при активном РА взрослых в комбинации с метотрексатом при непереносимости или неадекватном ответе на текущие режимы терапии, включающие один или более ингибиторов ФНО-α. В настоящее время стандартным методом лечения РА является применение ритуксимаба курсами внутривенно по 1000 мг дважды (с промежутком в 2 недели). Клиническое улучшение обычно наступает через 8–16 недель. В связи с выраженным подавлением В-лимфоцитов и медленным восстановлением их числа после проведения одного курса терапии эффект сохраняется длительно (6 месяцев и более). В большинстве случаев ритуксимаб позволяет добиться хорошего ответа на лечение у пациентов с неэффективностью или непереносимостью ингибиторов ФНО. Риск развития постинфузионных/постинъекционных осложнений, а также инфекций существует для всех групп ГИБП, однако для ритуксимаба в целом характерно отсутствие риска туберкулезной инфекции, что существенно расширяет целевую аудиторию препарата.

Тоцилизумаб

Еще одна мишень для антицитокиновой терапии — это ИЛ 6, многофункциональный цитокин, который продуцируется множеством клеток, включая лимфоциты, моноциты, фибробласты. ИЛ 6 вовлечен в ряд процессов, таких как активация Т-клеток, синтез в печени белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена, сывороточного амилоидного белка А и др.), стимуляция роста и дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза, остеокластов, пролиферация печеночных, кожных и нервных клеток, стимуляция костного и жирового метаболизма. ИЛ 6 связывается с одноименными рецепторами, которые находятся на поверхности клеток (мембранные рецепторы) и в виде растворимой формы.

Тоцилизумаб (Актемра)— рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое связывается с рецепторами ИЛ 6 и подавляет каскад воспалительных реакций, вызванный ИЛ 6. Таким образом, действие тоцилизумаба распространяется не только на сустав и хрящ, но и на организм в целом, блокируя основные клинические эффекты ИЛ 6 — лихорадку, воспаление, анемию, остеопороз, атеросклероз

Читать еще:  Болит слева под ребрами спереди у женщины

Результаты клинических исследований доказали эффективность тоцилизумаба (8 мг/кг каждые 4 недели) у пациентов с РА как в виде монотерапии, так и в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. Установлено, что терапия тоцилизумабом значительно уменьшает клинические проявления РА, улучшает функцию суставов и качество жизни пациентов, а также сдерживает деструкцию суставов и рентгенологическое прогрессирование болезни.

Генно – инженерные биологические препараты (ГИБП)

В настоящий момент в России зарегистрировано 9 препаратов, принадлежащих к классу биологических агентов, или, точнее, биологических модификаторов иммунного ответа (таблица 4).

Характеристика генно – инженерных биологических препаратов

К ГИБП относятся: ингибиторы ФНО-a (Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб, Цертолизумаб-Пэгол), рецепторов к ФНО-a (Этанерцепт), рекомбинантные антагонисты рецепторов к цитокинам (интерлейкину – 6 – Тоцилизумаб, интерлейкину – 1 — Анакинра), ингибитор ко – стимуляции Т – лимфоцитов (Абатацепт), ингибитор активации В-лимфоцитов (Ритуксимаб).

Для биологических препаратов характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект наступает, как правило, гораздо быстрее и значительно более выражен, в том числе в отношении деструкции суставов. Клинический лечебный эффект и антидеструктивное действие биологических препаратов в ряде случаев не совпадают и у ряда больных ревматоидным артритом без признаков клинического улучшения наблюдается, тем не менее, отчетливое торможение деструкции.

Показания к назначению биологической терапии приревматоидном артрите:

• Тяжелый ревматоидный артрит, резистентный к терапии как минимум двумя БПВП (метотрексатом, лефлуномидом) в максимально эффективной и переносимой дозе;

• Ранний ревматоидный артрит при отсутствии эффекта от других БПВП в максимально переносимой дозе.

Побочные эффекты биологических препаратов:

• Инфекции, включая сепсис и туберкулез;

• Злокачественные новообразования, в том числе лимфомы;

• Гематологические нарушения (анемия, панцитемия);

• Ухудшение симптомов застойной сердечной недостаточности;

• Продукция АТ и развитие аутоиммунных реакций;

• Инфузионные и аллергические реакции.

Противопоказания к назначению биологических препаратов полностью вытекают из перечисленных выше побочных эффектов. Перед началом терапии необходимо обследование для исключения латентного туберкулеза (рентгенография легких, кожный туберкулиновый или диаскин – тест, исследование крови на квантиферон — тест).

У большинства больных блокаторы ФНО-a назначаются в комбинации с метотрексатом, но могут сочетаться и с такими базисными средствами как лефлуномид и сульфасалазин. При необходимости блокаторы ФНО-a назначаются в качестве монотерапии, но комбинация с метотрексатом превосходит монотерапию по выраженности ответа на лечение и влиянию на рентгенологическое прогрессирование. Тоцилизумаб продемонстрировал свою эффективность в виде монотерапии.

Несмотря на высокую эффективность терапии биологическими препаратами, в 20-40% случаев имеет место первичная или вторичная резистентность к лечению и лишь в 50-60% случаев удается достигнуть частичной или полной ремиссии.

При лечении ревматоидного артрита нередко имеет место резистентность пациентов к лечению. Резистентным к лечению целесообразно считать пациента, лечение которого как минимум двумя стандартными БПВП в максимальных рекомендованных дозах (метотрексат 15-20 мг в неделю, сульфасалазин 2 г/сутки, лефлуномид 20 мг/сутки) было неэффективным. Для преодоления резистентности используют низкие дозы глюкокортикостероидов, комбинированную терапию стандартными БПВП и биологическими агентами, а в случае неэффективности или выявлении противопоказаний к их назначению применяют БПВП второго ряда.

После завершения курса лечения БПВП у пациентов с ревматоидным артритом, как правило, наступает обострение. Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита отражено в таблице 5, анемий – в таблице 6.

Лечение внесуставных (системных) проявлений

Генно-инженерная биологическая терапия — ГИБТ, препараты: Адалимумаб, Инфликсимаб, Ритуксимаб, Голимумаб, Белимумаб

Врачам я хотел бы сказать, что цель медицины – не продление жизни.

Это устранение страданий и улучшение качества жизни

Кристиан Барнард, 1922-2001

Великий Хирург, впервые осуществивший многолетнюю мечту человечества- пересадку сердца, хорошо знал, что такое болезнь. И хотя он прожил достаточно долго, многие годы он не мог полноценно жить, оперировать из-за очень серьезной болезни – ревматоидного артрита. Он умер на рубеже веков, как раз тогда, когда в медицине появилось мощное оружие в борьбе с этой болезнью (и не только с нею) – биологическая терапия.

Преимущества ГИБТ генно-инженерной биологической терапии

«Одним из самых крупных достижений медицины ХХ столетия является патогенетическое обоснование и применение биологической терапии» — эти слова на сегодня стали аксиомой в медицине и уже более 2 миллионов больных опробовали этот инновационный метод лечения суставов. Вот лишь некоторые преимущества нового инновационного метода лечения: Высокий лечебный эффект более чем у 50% ранее резистентных больных

  • Патогенетическая направленность
  • Частое развитие клинических ремиссий
  • Торможение суставной деструкции
  • Торможение развитие остеопороза независимо от лечебного действия
  • Торможение развития атеросклероза
  • Уменьшение риска развития инсультов
  • Снижение уровня смертности

Как все хорошее, этот метод очень дорог: инъекция препарата обходится в несколько тысяч долларов, а необходима не одна инъекция в год. Во многих странах государство обеспечивает пациентов препаратами бесплатно.

В России открыто более 100 центров для проведения бесплатной терапии ГИБП — генно-инженерные биологические препараты, в ближайшем будущем такие центры будут и у нас. Отсутствие центров не говорит о том, что в Казахстане не освоили этот метод лечения. Врачи нашего центра первыми в Шымкенте начали применять ГИБТ — генно-инженерную биологическую терапию (более 10 лет назад), пролечено более 100 больных.

Немного истории:

  • 1980 г проф. Р. Маини и проф. М. Фельдман выявили у больных РА 12 цитокинов, которые отсутствуют в суставах у здоровых. Все они стимулируются ФНО (фактором некроза опухоли)
  • 90-е гг – накопление данных, 1998 г 1-й препарат (инфликсимаб) зарегистрирован для лечения б. Крона, 1999 г – комбинация с метотрексатом при ревматоидном артрите
  • 21-й век- эпоха антицитокиновой терапии

Препараты для ГИБТ генно-инженерной биологической терапии Адалимумаб, Инфликсимаб, Ритуксимаб, Голимумаб

На данный момент в мире существует около 20 подобных препаратов, каждый год появляются новые. В республике Казахстан, в основном применяют следующие генно-инженерные препараты:

  • Инфликсимаб (Ремикейд)
  • Ритуксимаб (Мабтера)
  • Толицизумаб (Актемра)
  • Этанерцепт (Энбрел)
  • Адалимумаб (Хумира)
  • Голимумаб (Симпони)
  • Белимумаб (Бенлиста)
  • Деносумаб (Пролиа)

Если в начале ГИБТ применялась лишь у больных ревматоидным артритом, то теперь можно лечить такие болезни как системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), остеопороз, псориаз и другие.

У всех этих препаратов есть свои сильные и слабые стороны, у всех есть противопоказания и побочные эффекты, прежде всего это повышенный риск развития инфекций, в том числе туберкулез. Необходимо взвесить все «за» и «против», и конечно это может сделать только квалифицированный врач-ревматолог, прошедший обучение по ГИБТ генно-инженерной биологической терапии. Консультации по всем вопросам, связанным с ГИБТ вы можете получить в клинике «Медицинского центра болезней суставов г. Шымкента».

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector