Рассекающий остеохондрит блока таранной кости

Рассекающий остеохондрит

Истории пациентов

Рассекающий остеохондрит таранной кости довольно редко встречающееся заболевание. По этой причине в городской медицинской сети данные поражения часто проходят незамеченными под маской артрита, артроза голеностопного сустава. Окончательный диагноз намного проще поставить по результатам МРТ. Для заболевания характерно длительное прогрессирующее течение, постепенное усиление болевого синдрома, сначала при физической нагрузке, затем при ходьбе. Часто пациенты жалуются на щелчки в голеностопм суставе, заклинивание.

Лечебная тактика зависит от морфологии повреждения, так при крупных фрагментах кости с хрящём, без значительной кистозной перестройки методом выбора будет рефиксация фрагмента со стимуляцией костного мозга. При значительных дефектах с разрушением хряща, хондропластика. При небольших дефектах с разрушением хряща – микрофрактурирование.

Ниже мы представим клинический случай характерный для данной патологии.

Пациентка М. 22 лет, на протяжении 4 лет отмечает выраженные, постепенно прогрессирующие боли в области левого голеностопного сустава. При рентгенографии заподозрено остеохондраьное повреждение медиального отдела купола левой таранной кости. До появления болей пациентка занималась лёгкой атлетикой (тройной прыжок, прыжок в длинну, 100 метровка), что по всей видимости явилось причиной и пусковым механизмом повреждения. В её случае остеохондральное повреждение таранной кости могло произойти по типу стресс перелома на фоне значительной функциональной перегрузки. Учитывая молодой возрост, высокий регенераторный потенциал, сокращение физической нагрузки, остеохондральный перелом не привёл к необратимым изменениям хряща.

На данных рентгенограммах хорошо видны края свободного остеохондрального фрагмента. Однако для определения тактики лечения требуется выполнение МРТ. Наша пациентка на протяжении 4 лет неоднократно обращалась к различным специалистам, в том числе и травматологам ортопедам, однако диагноз не был верифицирован. Выполнено МРТ, диагноз остеохондрального повреждения таранной кости подтверждён.

Учитывая длительное прогрессирующее течение заболевания, отсутсвие эффекта от консервативных мероприятий, пациентке предложено оперативное лечение. В существующей литературе предложено множество методов для решения данной проблемы, на наш взгляд оптимальным в данной ситуации было комбинирование техник: фиксация фрагмента, стимуляция костного мозга, посредством ретроградной туннелизации, введение в кистозный дефект остеоиндуктивного материала.

Планирование оперативного лечения.

Первым этапом – фиксация свободного костно-хрящевого фрагмента при помощи винта.

Вторым этапом – ретроградное рассверливание. Данный этап необходим для стимуляции костного мозга и обеспечения поступления стволовых клеток костного мозга в область склерозированной кости и кист сформировавшихся под остеохондральным фрагментом. Выполнение каналов целесообразно проводить при помощи спицы киршнера 2 мм используя зону таранной кости максимально свободную от суставного хряща и питающих таранную кость сосудов. Также желательно избежать травмирования подтаранного сустава.

Третьим этапом – введение остеоиндуктивного материала – смеси трикальций-фосфата с костным мозгом через сформированные каналы. Данный этап нельзя считать абсолютно необходимым, но мы посчитали что остеокондуктивные свойства смеси трикальцифосфата с костным мозгом увеличат шанмы перестройки кости.

После предоперационного планирования и получения согласии от пациентки мы приступили к лечению. Ход операции.

Спица проведена в свободный остеохондральный фрагмент через внутреннюю лодыжку.

При помощи канюлированного сверла во внутренней лодыжке произведено рассверливание канала диаметром 6 мм.

По имеющемуся каналу произведено рассверливание остеохондрального фрагмента канюлированным сверлом 2,0 мм.

Остеохондральный фрагмент фиксирован безголовчатым винтом с двойной резьбой диаметром 3 мм.

Вторым этапом произведено ретроградное рассверливание плантарной поверхности остеохондрального фрагмента при помощи спицы киршнера диаметром 2 мм. Всего рассверлено 4 канала.

По одному из каналов заведена игла для пункционной биопсии по которой введена паста состоящая из В-трикальцийфосфата (Chronos) и костного мозга полученного из гребня подвздошной кости.

Внешний вид ноги после операции, послеоперационная рана длиной 1 см.

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизция голеностопного сустава в жёстком ортезе, пациентка ходила с полной разгрузкой конечности с дополнительной опорой на костыли 6 недель, затем занималась ЛФК в отделении реабилитации. Через 12 недель болевой синдром полностью регрессировал, функция конечности восстановлена в полном объёме, пациентка вернулась к нормальной жизни.

При МРТ контроле через 6 месяцев определяется васкуляризация свободного фрагмента, перифокальный отёк регрессировал.

Внешний вид послеоперационных ран и амплитуда движений через 6 месяцев после операции.

Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед

Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит – это асептический некроз, вследствие которого небольшой участок хряща отделяется от подлежащей кости и смещается в полость сустава, образуя свободно лежащее внутрисуставное тело. В основном страдает мыщелок бедренной кости, хотя возможно также поражение лучезапястного, локтевого, тазобедренного и голеностопного сустава. Заболевание проявляется незначительными болями в суставе. Со временем боли усиливаются. После формирования суставной мыши возникают блокады, замыкание и похрустывание в пораженном суставе. На начальных стадиях у детей достаточно эффективно консервативное лечение. После отделения участка хряща необходима операция.

МКБ-10

Общие сведения

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – достаточно редкое заболевание, сопровождающееся отделением участка хряща и перемещением его в полость сустава с образованием «суставной мыши». В основе процесса лежит асептический некроз. Чаще всего страдает коленный сустав (хрящ отделяется от мыщелка бедренной кости), но возможно и поражение других крупных и средних суставов конечностей.

Болеют преимущественно молодые спортсмены. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако подавляющее число пациентов – люди, не достигшие 50 лет. Еще один вариант болезни – ювенильный рассекающий остехондрит, который развивается у детей младше 9-10 лет. Многие специалисты полагают, что рассекающий остеохондрит у детей и у взрослых – это два разных заболевания со сходными симптомами, поскольку прогноз в этих случаях сильно отличается. У детей болезнь заканчивается полным выздоровлением. У взрослых дефект хряща не восстанавливается, а посттравматический артроз может развиться даже после квалифицированного, адекватного лечения, включающего в себя операцию по удалению суставной мыши.

Причины

Большинство специалистов полагает, что причиной развития болезни являются незначительные повторные травмы, обусловленные интенсивными физическими нагрузками. Однако в ряде случаев болезнь возникает у людей, которые не имеют отношения к спорту, и при отсутствии других факторов риска. Если заболевание развилось без видимых причин, такую форму рассекающего остеохондрита называют криптогенной.

Патогенез

В норме суставные поверхности костей покрыты плотным, упругим и гладким гиалиновым хрящом. Это позволяет костям беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. При рассекающем остеохондрите в небольшом сосуде, питающем участок кости, возникает тромбоз. Питание расположенного над этим участком хряща нарушается, формируется зона асептического некроза.

Со временем некротизированный хрящ отслаивается и попадает в сустав, образуя «суставную мышь» – свободно лежащее внутрисуставное тело, которое перемещается по суставу и, попадая между поверхностями костей при движениях, может вызывать блокады. Поврежденный участок теряет свою гладкость, становясь причиной перегрузок и дальнейшей травматизации сустава. В результате может развиться остеоартроз.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют четыре стадии заболевания:

• 1 стадия – дискомфорт и неясные незначительные боли без четкой локализации. На рентгенограмме выявляется овальное некротизированное тело, отделенное полоской просветления от здоровой кости.
• 2 стадия – умеренные боли в суставе, явления синовита. Полоса просветления на рентгеновских снимках становится шире. Целостность замыкательной пластинки на поврежденном участке нарушается.
• 3 стадия – боли, похрустывание и «заедание» сустава. Возможны блокады. На рентгенограммах выявляется некротизированный участок, частично отделившийся от кости.
• 4 стадия – боли усиливаются, однако блокады становятся более редкими. Отмечается нарастание синовита. На рентгеновских снимках обнаруживается полностью отделившееся внутрисуставное тело.

Симптомы рассекающего остеохондрита

Симптомы болезни одинаковы и у детей, и у взрослых пациентов. Вначале в суставе появляется незначительная ноющая боль или неприятные ощущения, усиливающиеся при нагрузке и движениях. Со временем боли усиливаются, возможен небольшой отек и нерезкая болезненность при пальпации. После того, как некротизированный участок отслоился и превратился в суставную мышь, пациенты начинают предъявлять жалобы на хруст и ощущение «заедания» при движениях, обусловленные наличием препятствия при движениях суставных поверхностей друг относительно друга. Возможны блокады – состояния, при которых сустав во время движения «заклинивает». Блокада сопровождается резкой острой болью, движения невозможны.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента, данных физикального обследования и дополнительных исследований. Самым доступным, недорогим и, как следствие, популярным способом инструментальной диагностики является рентгенография. В ряде случаев участок некротизированной кости виден на рентгенограмме. Однако следует учитывать, что область некроза невелика в ряде случаев может не отображаться на снимках. Поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме не является основанием для исключения диагноза рассекающий остеохондрит. Альтернативными, более точными способами инструментальной диагностики являются радиозотопное сканирование костей, КТ сустава и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявлять расслаивающий остеохондрит на самых ранних стадиях.

Лечение рассекающего остеохондрита

Лечение рассекающего остеохондрита осуществляется врачами-ортопедами и может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор тактики лечения осуществляется с учетом формы и стадии рассекающего остеохондрита.

Консервативное лечение

Консервативная терапия более эффективна при ювенильной форме болезни, ее целью является стимуляция восстановительных процессов в пораженной области. Длительность лечения составляет 10-18 месяцев. На это время врачи рекомендуют больному полностью исключить повышенную нагрузку на сустав (в том числе отказаться от занятий спортом).

Первые два месяца пациент ходит, используя костыли. Комплексное консервативное лечение включает в себя сосудистые препараты и лекарственные средства, улучшающее питание и стимулирующее процессы восстановления суставного хряща. После уменьшения болевого синдрома в курс лечения включают лечебную физкультуру.

В ходе терапии для контроля над ходом восстановительных процессов пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. При необходимости план терапии корректируют с учетом полученных данных. В 50% случаев консервативная терапия при ювенильной форме заболевания оказывается неэффективной. По показаниям больным предлагают хирургическое лечение. При развитии рассекающего остеохондрита у взрослых консервативная терапия не обеспечивает необходимого результата. Практически единственным способом лечения этой формы заболевания остается операция.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится после отделения участка хряща и формирования свободного внутрисуставного тела. В ходе операции суставная мышь удаляется либо, если дефект суставной поверхности находится в функционально важной зоне, фиксируется специальными металлическими фиксаторами. Основной целью при этом является восстановление конгруэнтности сустава. Кроме того, для восстановления суставной поверхности может использоваться аллотрансплантат (кусочек трупной кости, обработанной с применением специальной технологии).

В настоящее время разрабатываются и постепенно внедряются в клиническую практику новые методики хирургического лечения рассекающего остеохондрита, в том числе – туннелизация кости с последующим введением жидкости, способствующей восстановлению хрящевой и костной ткани, а также имплантация в пораженную зону собственных хрящевых клеток пациента, взятых на другом участке.

Рассекающий остеохондрит таранной кости

При травме голеностопного сустава может развиться такое осложнение, как рассекающий остеохондрит таранной кости.

Как и многие негативные последствия травмы это состояние связано с болью и тугоподвижностью. Очевидно, что такое повреждение не обусловлено возрастом, половой принадлежностью или родом профессиональной деятельности, и может возникнуть у любого человека.

Таранная кость – это часть стопы и голеностопного сустава. Переломы возникают в верхней части таранной кости, а в других ее частях диагностируются крайне редко. Сверху таранную кость покрывает хрящевая ткань; этот хрящ является очень тонким, не более 3 мм, но при этом он идеально ровный, что необходимо для уменьшения трения.

При переломе таранной кости обычно также растягиваются связки в этой части сустава. Если очень сильно страдает хрящевая ткань и кость, это может приводить к отрыву фрагментов кости и хряща, что вызывает появление «суставной мыши» в полости сустава. Следствием подобного состояния становится нарушенное кровообращение, а в смещенном фрагменте начинается некроз. Естественно, травмы голеностопного сустава нуждаются в своевременном и правильном лечении.

Общая симптоматика патологии схожа с симптомами растяжения связочного аппарата. Это всегда острая боль, которая становится более интенсивной, когда человек опирается на пострадавшую ногу. Сустав может опухнуть. Других специфических симптомов не выделяют.

Подтвердить диагноз рассекающего остеохондрита таранной кости можно только после проведения рентгенографии сустава. При появлении инородных тел в суставе фиксируются щелчки во время движения, больной может жаловаться на чувство скованности.

После беседы с пациентом и сбора подробного анамнеза врач-ортопед осматривает и ощупывает больную ногу, затем направляет пациента на рентгенографию. Если у специалиста нет уверенности в правильности диагноза, он может назначить дополнительное исследование на магнитно-резонансном или на компьютерном томографе.

Существует два пути устранения проблемы: консервативный и оперативный. В период обострения сустав иммобилизируют с помощью жесткой гипсовой накладки на 1-1,5 месяца. В этот период для передвижения пациенту понадобятся костыли. В течение 3-4 дней для снятия болей и отеков рекомендуется делать холодные компрессы и держать больную конечность в приподнятом положении. Кроме того, врач назначает курс нестероидных противовоспалительных препаратов.

Хирургическое вмешательство показано в том случае, когда общая симптоматика не проходит в течение нескольких месяцев. Операция потребуется и тогда, когда в полости сустава обнаруживают «суставную мышь». Ее необходимо удалить, а кроме этого, следует выполнить туннелизацию (высверлить небольшие каналы в костной ткани). Со временем эти каналы заполнятся тканью и кровеносными сосудами, что позволит улучшить кровоснабжение. В районе отслоившегося хряща сформируется рубцовая ткань, которая скроет дефекты. В Израиле такая операция может проводиться артроскопическим методом; при невозможности артроскопии необходима артротомия, то есть вскрытие сустава.

При операции по поводу рассекающего остеохондрита таранной кости швы снимаются примерно через две недели. После хирургической коррекции пациенту необходимо примерно месяц передвигаться с помощью костылей, чтобы разгрузить сустав. Обязательно нужно разрабатывать прооперированную часть тела, используя комплекс специальных упражнений. Во время реабилитации также необходимы сеансы физиотерапии.

Остеохондрит голеностопного сустава

Остеохондральные повреждения голеностопного сустава либо рассекающий остеохондрит ( в области коленного сустава называется болезнь Кёнига) – патология, с которой в своей клинической практике встретится любой доктор, специализирующийся на травматологии и ортопедии. Сегодня в медицинской практике их разделяют на переломы трансхондрального типа, остеохондриты рассекающего типа и остеохондральные переломы.

Все же три отклонения, не имеющие значительной клинической разницы между собой, объединены общим термином «остеохондральные повреждения».

а. схематическое изображение рассекающего остеохондрита таранной кости. б. на МРТ и рентгенограммах определяется рассекающий остеохондрит.

Этиология заболевания

Впервые наличие внутри сустава свободных тел, которых в норме там быть не должно, описал в 1865 году хирург Мунро. Именно он обнаружил тельца в голеностопном сочленении, пронаблюдал за пациентом и составил самое подробное на тот момент описание происходящего. Название рассекающего остеохондрита тельца получили в 1888 году от другого врача, что наблюдал их в коленном суставе.

Сегодня точно установить происхождение заболевания все еще не удалось. Болезнь часто развивается вследствие травм. Однако встречаются пациенты, у которых отсутствуют травматические повреждения голеностопа, однако присутствуют патологические тельца.

Медиальный край таранной кости в основном повреждается под воздействием частых, многократно повторяющихся травм. Свою роль могут играть разнообразные эндокринологические нарушения, формирование микроэмолов, особенности роста организма.

Область блока таранной кости также повреждается в основном при травмах. Это происходит, например, при супинации, которая должна сочетаться с внутренней ротацией и принудительным сгибанием.

Вовлечение медиальной части блока таранной кости также возможно при наружной ротации.

Особенности клинической картины

Симптомы болезни, имеют сходные особенности как у детей, так и у взрослых пациентов. Первоначально, когда патология только-только формируется, человек не обращает внимания на легкие изменения в своем самочувствии.

Прогрессирование болезни первоначально приводит к появлению неприятных ощущений в области голеностопного сочленения. Они усиливаются при ходьбе, при резких движениях, если принять неудобную позу. Изначально в покое неприятные ощущения стихают, но по мере прогрессирования рассекающего остеохондрита их длительность и интенсивность увеличивается, они начинают беспокоить даже при минимальных нагрузках или вовсе без них. В некоторых случаях отмечается отечность пораженного сочленения, появляются боли при попытке пропальпировать проблемную зону.

Некротизированный участок костной ткани постепенно отделяется от основного массива кости. Подобные частицы называют «суставными мышами». После того, как отделение произойдет, человек начнет жаловаться на появление хруста при движениях, чувство, будто сочленение «заело» на середине какого-то действия.

У некоторых пациентов из-за наличия суставных мышей развивается блокада сочленения. В этом случае сустав «заклинивает», теряется возможность движения в любом направлении. Все это сопровождается острым болевым приступом, который сложно игнорировать.

Стадии болезни и принципы диагностики

В современной медицине выделяют 4 основных стадии болезни. Деление происходит на основании рентгенологической картины, а также по выраженности симптомов недуга.

Характеризуется полным отсутствием симптоматики или жалобами, игнорируемыми пациентом в большинстве случаев. Дискомфорт носит легкий характер, боли не имеют четкой локализации. На рентгенологическом снимке в этот период врач отметит наличие овального тела, которое отделено от основного костного массива тонкой полосой светлого цвета.

Болезнь прогрессирует. Пациент предъявляет жалобы на боли умеренного характера в голеностопном суставе. Врач может обратить внимание на развитие признаков синовита. На рентгене в этот период отмечается расширение полосы просветления. Замыкательная пластинка на проблемном участке перестает быть целостной.

В этот период пациенты впервые начинают жаловаться на блокады сочленения, его «заедание» при движении. Человек обращает внимание на усиление болей, их присутствие даже в том случае, если сохраняется покой поврежденной конечности. На рентгенограмме отмечается наличие некротизированного участка, который лишь частично соединен с основной костью.

Человек отмечает нарастание болевого синдрома. Однако на 4 стадии блокады сустава развиваются реже, чем на третьей. Синовит усиливается, возможно даже изменение конфигурации сустава. На рентгене выявляется присутствие внутрисуставного тела, которое и является основным источником проблем пациента.

В большинстве случаев из инструментальных методов применяется рентгенография. Метод прост, доступен, обладает высокой диагностической ценностью.

На КТ определяется остеохондральное повреждение таранной кости.

Однако порой на рентгенографическом снимке не видны некротизированные частицы кости из-за небольших размеров. В этом случае диагностику дополняют МРТ или КТ методиками. Оба метода позволяют поставить диагноз на ранних стадиях развития патологии.

На МРТ выявляется рассекающий остеохондрит с отделением костно-хрящевого фрагмента от таранной кости.

Как проводить лечение

Лечение болезни может быть, как консервативным, так и оперативным. Доктор-ортопед выбирает оптимальный подход, ориентируясь на стадию патологии, общее состояние пациента. По мере лечения выбранный курс может корректироваться в зависимости от того, есть от него эффект, или он отсутствует.

В нашей клинике мы поддерживаем больных, начиная с момента первого обращения, и до тех пор, пока заболевание не удастся победить окончательно и бесповоротно.

Консервативная терапия

Консервативная терапия, дает наилучший эффект на ранних стадиях болезни, а также у детей и подростков. В этот период еще можно стимулировать восстановительные процессы в пораженной зоны, корректировать влияние негативных факторов, что привели к развитию остеохондропатии в области голеностопного сустава.

Консервативное лечение начинается с ограничения нагрузки на пораженный болезнью сустав. Чтобы рассекающий остеохондрит не прогрессировал, рекомендуется полностью исключить нагрузку на сочленение, вплоть до перехода на передвижение с помощью костылей на первые два месяца с начала терапии.

Лечение дополняется лекарственными препаратами. Используют:

• сосудистые средства, помогающие улучшить процессы обмена веществ в пораженной зоне, стимулировать регенерацию;
• хондропротекторы, защищающие хрящевые ткани, способствующие их восстановлению;
• симптоматические средства для устранения болезненности, купирования отека и других неприятных явлений.

Пациентам также рекомендуется пройти курс леченой физкультуры, направленный на быстрое восстановление. Приступать к упражнениям, рекомендованным врачом, можно сразу после регресса болевого синдрома.

Оперативное вмешательство

У взрослых людей даже ранние формы рассекающего остеохондрита не всегда поддаются лечению с помощью консервативной терапии. Около 50% случаев все равно заканчиваются принятием решения о необходимости операции.

Благодаря современному оснащению нашей клиники сегодня мы можем отказаться от травматичных открытых операций на голеностопном суставе. На замену им пришла артроскопия.

Суть вмешательства проста. Через небольшие разрезы врач вводит в полость сустава специальную трубку, снабженную видеокамерой. Камера дает необходимый обзор, позволяя с высокой точностью проводить операцию. В ходе артроскопии медик либо удаляет некротизированный кусок костной ткани, чтобы он не доставлял человеку неудобств, либо, если некроз не окончательно поразил участок кости, крепит доставляющую неудобства часть к основному массиву с помощью специальных скобок или винтов.

Артроскопия, метод выбора для пациентов с рассекающим остеохондритом. Операция менее травматична, восстановление после нее проходит легче и быстрее.

Если у человека есть ограничения на применение артроскопии, мы можем также провести открытую операцию на суставе, чтобы удалить костные отломки и «чистить» полость сустава.

Реабилитационные рекомендации

Послеоперационная реабилитация – не менее важный компонент лечения, чем сама операция. Потому врач уделяет ей особое внимание, тщательно знакомя пациента со всеми особенностями восстановительного периода.

После операции любого типа сустав фиксируется ортезом либо эластичным бинтом. В первое время нагрузка противопоказана, она увеличивается постепенно, по мере заживления тканей. Медик рекомендует выполнение статических упражнений, суть которых заключается в напряжении мышц. Только после того, как будет достигнута максимальная статическая нагрузка, можно переходить к другим типам упражнений. Травматические виды спорта исключают минимум на 6 месяцев. После вмешательства желательно ношение компрессионного белья, которое поможет уменьшить отек, снизить выраженность болей.

Мы наблюдаем пациентов с момента начала лечения и до полного восстановления после болезни, включая реабилитационный период. Если к развивающемуся остеохондриту отнестись серьезно, болезнь можно победить с низким риском вероятности осложнений.

Игнорирование заболевания рано или поздно приведет к развитию остеоартроза. Этот недуг затрагивает весь сустав, нарушает его конфигурацию и подвижность. Исход в этом случае – инвалидизация, которой стремятся избежать как врачи, так и пациенты.

Остеохондрит – заболевание, способное снизить качество жизни пациента. При первых его признаках нужно обратиться за помощью к травматологу-ортопеду!